SOLICITUD DE AFILIACIÓN

Empresa

No. de empleados

Contacto principal

Cargo

Telefóno del negocio

Celular

Website / URL

Dirección

Correo electrónico

Tipo de negocioGobiernoComunicacionesManofacturaTransporteRepresentanteServiciosBanco y finanzasAgriculturaImportacionesZona FrancaMayoristaTurismoComercioExportaciónDistribuidorMinorista
Otros Escribe cuales serian y separa las palabras por comas.

Producto o servicio

¿Es usted miembro de otra institución?SINO
Si su respuesta anterior fue si ¿Cuál es el nombre de la institución?

Ejecutivos principales
Ejecutivo 01
Cargo
Celular
E-mail
Fecha de nacimiento

Ejecutivo 02
Cargo
Celular
E-mail
Fecha de nacimiento

Ejecutivo 03
Cargo
Celular
E-mail
Fecha de nacimiento

Quiere recomendar a alguien que se haga miembro nuestro
Nombre recomendado 01
Teléfono 01
Dirección 01

Nombre recomendado 02
Teléfono 02
Dirección 02

Nombre recomendado 03
Teléfono 03
Dirección 03

Método de pagoChequePagos por whatsappMater CardTransferenciasVisa
Si tu respuesta fue visa o tarjeta Master, ingresa acá el numero de la tarjeta
Fecha de Exp

Yo Autorizo a Grupo Ley a inscribirme como miembro
Coloque su nombre completo
Firma